Au delà de la couverture du risque santé, consolider le "Vivre ensemble"

Le gouvernement s’apprête à sortir le nouveau décret concernant les contrats responsables. Insuffisant pour les uns, beaucoup trop contraignant pour les autres. En tout état de cause, il va venir réglementer un peu plus, le secteur des complémentaires en santé.

Il me semble tout à fait naturel et normal que l'Etat qui soutient, par la fiscalité le développement des complémentaires, exige en retour des contreparties en terme de contenu des contrats, pour que ces derniers ne viennent pas mettre à mal les politiques publiques de santé.

Cette redéfinition des contrats responsables est sans doute nécessaire. Mais elle n'est pas suffisante.

Les questions relatives à l'accès à la santé ne se résument pas à la définition de ce que doit être une complémentaire santé soutenue par la puissance publique. La place des complémentaires en santé, s’intègre dans un ensemble plus large, qui comprend la politique de santé, ses finalités, son organisation et bien sûr son financement dont le principal segment est public.

Mais au-delà de la question très ponctuelle des contrats responsables, le vrai débat auquel nous sommes confrontés, est celui de notre protection sociale dans son ensemble, qui est, comme je le soulignais dans le dernier article, une « construction politique » qui nous permet de faire vivre deux principes qui fondent notre république et notre démocratie, la Liberté et l’Egalité.

Or aujourd'hui ce débat ne perce pas dans l'espace public.

L'Etat et la plus part des responsables politiques y compris les plus progressistes ne considèrent notre système de protection sociale et particulièrement le système de santé et son financement, que comme un coût. Leurs préoccupations se limitent à penser des solutions pour limiter celui-ci, dans une logique comptable.

Ce regard strictement financier, donne une mauvaise image de la protection sociale et engendre des attitudes très contradictoires chez les citoyens. Une grande majorité d’entre nous, nous ne nous rendons plus compte de ce qu’est une « existence » sans protection sociale.

Cette inconscience de l’importance de la Protection Sociale laisse un vide qui se remplit par une conscience forte de ses faiblesses et difficultés. Nous percevons les imperfections comme des situations insupportables alors que nous vivons ce qu’elle produit comme une normalité sans questions.

Il n’en faut pas plus pour que dans ce paradoxe vienne se loger un discours visant à faire de la protection sociale un coût. Elle devient une entrave au dynamisme de notre économie, par les ponctions qu’elle opère, et une une machine à assister contre l‘esprit d’initiative et la prise de risque, par les prestations qu’elle verse.

Si le montant des prélèvements sociaux s’élève en France, en 2011, à 662 Milliards d’€, les prestations qui reviennent dans le circuit et alimentent la machine économique, s’élèvent à 639 Milliards d’€[1]. Il est donc faux de dire que le système n’est qu’un coût, oubliant de fait le puissant levier qu’il représente pour le développement économique.

Pourtant en 2007, Denis KESSLER décrit, dans un entretien à Challenges, l’architecture construite après la 2° guerre : «…Caisses de Sécurité sociale, statut de la fonction publique, importance du secteur public productif et consécration des grandes entreprises françaises qui viennent d’être nationalisées, conventionnement du marché du travail, représentativité syndicale, régimes complémentaires de retraite, etc. », comme « complètement dépassée, inefficace, datée ». Il appelle par conséquent à « sortir de 1945, » et à « défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance »[2]

Si je reprends cet extrait de l’entretien de Denis KESSLER, c’est parce qu’il participe à donner une vision « ringarde » de la Protection Sociale, en entretenant la confusion entre les fondements qui président à la création de celle-ci et les formes qu’elle prend à ce moment-là.

Dans cette période difficile de lutte contre l’occupant, et d'action de reconstruction au moment de la libération, ce qui anime les hommes et les femmes, dans leurs réflexions et propositions pour développer la Protection Sociale, ce n’est pas seulement la couverture des différents risques qui ont une incidence sur la vie des gens. Tirant les leçons de ce qui a conduit à la guerre et à ses horreurs, ces hommes et ces femmes, veulent créer les conditions, pour que ces protections, participent à la reconstruction d’une démocratie et d’un « vivre ensemble » dont la lutte contre les inégalités est un élément fondamental.

On peut suivre Denis KESSLER, s’il s’agit de faire évoluer les formes d’organisation, pour faire vivre notre contrat social qui repose sur un équilibre entre « Liberté » et « Egalité ». Mais Denis KESSLER n’appelle pas à défaire ce qui a été fait pour mieux articuler ces 2 principes.

Derrière la déconstruction de l’architecture construite après-guerre, c’est la protection sociale collective qui est visée, par Denis KESSLER, car elle est un frein pour notre pays puisse « s’adapter aux nouvelles exigences économiques, sociales, internationales ».

Les débats que suscitent les décrets sur les contrats responsables, ne sont pas éloignés du débat sur les fondements de la Protection sociale. Les questions touchant à la réglementation des contrats responsables (Trop forte pour certain, insuffisante pour d’autres) sont à mettre en perspective.

Dans l’article précédent, j’ai dit que la technique assurantielle était une technique largement plébiscitée par les tenants des défenseurs d’un système privilégiant la liberté individuelle, au détriment de l’égalité. Ce sont ceux-ci qui sont les plus sévères sur la réglementation des contrats responsables.

Pour autant, je n’en conclu pas que cette technique ne doit pas être utilisée, dans le cadre d’un système qui doit articuler Liberté et Egalité.

Alors, au-delà des contrats responsables, il nous faut innover pour permettre à notre système de santé, (à son organisation et à son financement), dans ce grand ensemble de la protection sociale, de répondre à ses fondements de départ et aux besoins des populations d’aujourd’hui, dans un équilibre entre Liberté et Egalité.

De ce point de vue la prochaine loi santé, qui devrait être présentée au Conseil des ministres le 17 Juin, devrait intégrer la relation entre Régime de Base et Régimes Complémentaires.

Alors, même si les chances d’être entendues sont pratiquement nulles, je m’aventure sur une proposition précise et concrète.

Celle-ci vise à co-responsabiliser le Régime général et les Régimes complémentaires.

Le régime général est avant tout un financeur public du système de santé. La technique assurantielle est très mal adaptée à cette fonction. Le régime général a vocation de permettre un accès égal de tous, à la santé. Consolider cette fonction est essentiel. Elle doit être même renforcée.

C’est dans la recherche d’une complémentarité intelligente entre les 2 acteurs du financement (RO, RC) que nous régulerons le système dans son ensemble.

Nous savons que la régulation du système de santé, ne peut se faire que de manière coordonnée entre ces 2 acteurs de financement. La dépense publique ne peut être régulée que si on régule la dépense totale. Si non, la limitation de la dépense publique passe par le basculement, vers les complémentaires, d’un certain nombre de charges. Ainsi la dépense publique ne peut que diminuer, et les inégalités augmenter.

Compte-tenu de cette situation, et de la volonté de refonder notre système, la proposition de co-responsabiliser les 2 grands acteurs passe d’une part :

• par la sanctuarisation d’une dépense publique à hauteur de 76% de la dépense totale

Et d’autre part :

• la mise en place d’un bouclier sanitaire qui fixe la limite du Reste A Charge (en fonction du revenu), devant être supporté par les individus, après intervention du RO et du RC. (RAC, comprenant le coût de la cotisation à la complémentaire).

Ainsi, le parlement serait intéressé à la dépense totale de santé (et non pas seulement à la dépense publique), car de toute façon la dépense publique sera financée à 76% de la dépense totale. Il aura donc intérêt à se préoccuper de l’ensemble de la dépense.

Par ailleurs, les complémentaires seront responsabilisées. Ce sont elles qui auraient à gérer la limitation du RAC.

Ainsi serait mobilisés, pour conforter notre système, un pilier dont l’objectif est de favoriser un égal accès à la santé, et un autre permettant de répondre à des demandes plus individuelles. Le tout permettant d’assurer un équilibre entre Liberté et Egalité.

[1] Le bel avenir de l’Etat providence d’Eloi Laurent p 37

[2] Entretien de Denis KESSLER à Challenges 4 Octobre 2007