Concilier liberté et égalité, voilà le vrai débat qui sous-tend l'avenir de notre système de santé

Depuis la signature de l'ANI de janvier 2013 qui prévoit, entre autre, la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés, les débats et controverses sur ce sujet n'ont pas manqué. Ils se sont traduits par de multiples interventions, rapports, et contributions de la part de nombreux acteurs.

Il faut dire que les différents événements depuis cet accord ont donné de la matière à débat : retranscription de l'accord dans la loi, recours au conseil constitutionnel sur les clauses de désignation et invalidation de celles-ci par ce même conseil, projet de loi de financement de la sécurité sociale, saisine à nouveau du conseil constitutionnel, tergiversations gouvernementales sur les différents décrets... Et la liste n'est pas finie.

Dans tous ces débats, pas de trace de celui qui est pourtant le plus fondamental et qui inspire tous les autres. Je veux parler du débat entre les principes de liberté et d'égalité. Deux valeurs qui fondent notre démocratie, et qui se trouvent être en fait au cœur des questions qui sont posées à notre système de santé, son organisation, son financement et sa gouvernance. En effet un système de santé n’est pas seulement une organisation technique. A travers son organisation, son financement et sa gouvernance, c’est notre façon de vouloir « faire société » qui s’exprime. Notre système doit donc sans cesse s’interroger sur la façon dont il fait vivre en son sein ces 2 principes. Le débat entre ces deux valeurs n’est pas nouveau. Il a alimenté de nombreuses controverses dès la proclamation des droits de l’Homme en 1789, et durant tout le 19° et la première moitié du 20° siècle, accompagnant ainsi, le développement de la société industrielle. La création de la sécurité sociale en 45 est en quelque sorte un point d’orgue de ce débat. Dans l’inconscient collectif, même si les choses sont moins évidentes, cette création de la sécurité sociale apparait comme une construction qui arrive à concilier les deux principes.

Depuis un certain nombre d’année, les tensions sont redevenues fortes entre liberté et égalité. Le problème aujourd’hui, c’est que ce débat entre ces 2 principes fondamentaux n’est pas franchement posé.

Les débats entre privatisation et étatisation du système de santé, de l’assurance maladie ne sont ni plus ni moins des débats mal posés, entre ces 2 principes fondateurs de notre "vivre ensemble".

Les tenants de la privatisation considèrent que de ces 2 principes, c'est la liberté qui est première. Ils ont fait leur, la théorie de Milton Friedman selon laquelle «Une société qui place la liberté avant toutes choses finira par obtenir, sans l'avoir cherché, davantage d'égalité en même temps que davantage de liberté… Une société qui place l'égalité devant la liberté n'aura aucune des deux. ».

Pour eux, c’est la possibilité de choisir qui permet d’être libre. Dans le domaine de la protection sociale, la technique de l’assurance pour couvrir les risques est la plus à même à créer les conditions de cette liberté. La santé n'échappe pas à cette règle.

D'une part l'individu aura le choix de son assurance et des risques qu'il veut couvrir. D'autre part il sera responsabilisé puisque le niveau de sa prime sera fonction de ses risques et pour partie donc de son comportement.

Pour les tenants de cette logique, l'intervention publique est considérée comme une entrave à la liberté. Elle déresponsabilise l'individu et est la cause de l'inexorable dérive des dépenses publiques. Par ailleurs sur le plan social, elle engendre un monde d'assistés.

Pour les tenants de l'étatisation, l'égalité des individus en matière de protection sociale et notamment dans le domaine de la santé, ne peut être permise que par une intervention forte de la puissance publique.

Les tenants de cette logique développent une approche très homogénéisée de la situation des individus et des conditions dans lesquelles ils vivent. Très égalitariste, cette vision nourrit une conception du rôle de l’Etat dominateur dans la gestion et l’organisation du système permettant un égal accès de tous à la santé.

Cette vision, très éloignée de la réalité, génère une pratique, faite de normes et de contrôles. Or, si les hommes naissent égaux en droit, l’effectivité de cette égalité est largement déterminé par l’environnement social, économique, culturel, dans lequel les hommes naissent et vivent.

Entre théorie désincarnée et volonté de tout organiser, cette vision égalitariste donne à voir un Etat plus préoccupé de gestion que de mise en œuvre d’une égalité réelle devant l’accès à la santé.

La réduction de ce débat entre liberté et égalité qui est pourtant au centre de la construction de notre « vivre ensemble », à un débat entre privatisation et étatisation en cache un autre. Celui de la place de la société civile et de ses acteurs organisés, dans la recherche permanente d’un équilibre entre ces 2 principes républicains, permettant de « faire société ».

Ce débat sur la place de la société civile est pris en otage par le débat caricatural que nous imposent les néolibéraux et les étatistes. Les premiers ne voient dans la société civile et la contractualisation entre ses acteurs qu’un moyen de contourner l’Etat ou pire parfois, comme une arme de guerre contre lui. Les seconds considèrent que seul l’Etat a légitimité de dire l’intérêt général et de le mettre en œuvre. Les organisations de la société civile ne sont pas des acteurs sur lesquels s’appuyer. Ils ne constituent que des expressions corporatistes que seul l’état peut dépasser en se plaçant au-dessus.

Plutôt que d’alimenter un débat utile sur les articulations à rechercher et à construire en permanence entre les conditions de la liberté et celles de l’égalité, cette caricature de débat qui occupe l’espace public, nourrit une opposition entre liberté et égalité et affaiblit les corps intermédiaires, pourtant indispensables à l’approfondissement permanent de la démocratie.

Pour les tenants de ces 2 visions, ce qui constitue un pilier de note protection sociale, et donc l’expression concrète d’une solidarité permettant de faire société, se trouve réduit à des questions apparemment techniques. Une question assurancielle pour les uns permettant de doter les individus de droits suivant leurs moyens, une technique bureaucratique, pour les autres qui risque fort de se solder par un socle minimum de droit dans une société complétement déliée.

La liberté n’est qu’un mythe, qu’une illusion sans avoir les conditions de sa réalisation. Robert Castel a bien montré que les prolétaires du début de l’ère industrielle, n’étant propriétaires de rien, que de leur farce de travail, ne pouvaient être des hommes libres. C’est la construction d’une propriété collective que constitue la protection sociale solidaire qui les a arrachés progressivement à leur servitude.

Ne laisser ni la « liberté » aux néolibéraux, ni « l’égalité » aux étatistes bureaucratiques, voilà les enjeux pour refonder une démocratie dont la protection sociale et particulièrement le système de santé, son organisation, son financement et sa gouvernance, doivent en constituer le ciment. Démocratie politique qui redonne du sens à l’action publique et au rôle de l’Etat. Démocratie sociale qui place les acteurs de la société civile en situation de responsabilité et participer à la construction de l’intérêt général qui ne peut être qu’un équilibre toujours à construire entre le principe de liberté et le principe d’égalité.

Gaby BONNAND