La perte d’autonomie, un risque à prendre en charge sans se payer de mots

16/06/2020 16:08

Billet

La perte d’autonomie, un risque à prendre en charge sans se payer de mots.

La perte d’autonomie fait l’objet d’un débat, à partir du 15 Juin devant la représentation nationale dans le cadre du projet de loi relatif à la dette sociale et à l’autonomie.

Si la perte d’autonomie est un vrai risque qui doit être pris en charge par la solidarité nationale avec tous les efforts que cela demande de la part de la puissance publique, inutile de perdre l’opinion dans des discours faisant référence à un cinquième risque ou à une cinquième branche.

Ces références servent surtout à noyer le sujet qui est avant tout un sujet de financement et un sujet de gouvernance.

Ces termes ont un sens et renvoient à 2 périodes de l’histoire de la Sécu

Le 5° risque renvoie à la création de la Sécurité Sociale qui a couvert 4 risques : la Maladie, les Accidents du Travail, la Famille et la Vieillesse. Depuis la création de la Sécurité Sociale, il y a eu d’autres risques pris en charge. Le chômage en est un exemple. On ne parle pas du 5° risque pour celui-ci car il n’est pas géré par la Sécurité Sociale mais par un régime paritaire. Parler de 5° risque c’est donc bien parler d’un risque gérer par la Sécurité Sociale et qui, si l’on est en total cohérence avec ce moment de l’histoire de la création de la Sécu, devrait être financé par des cotisations, comme les 4 premiers risques le sont en partie[1]. Par Ailleurs cette référence renvoie à une gestion centralisée par la Sécurité Sociale.

La 5° branche renvoie quant à elle, aux ordonnances de 1967, autre période de l’histoire. Celles-ci ont structuré la sécurité sociale en 4 branches : La branche Maladie- maternité-invalidité-décès-ATMP, la branche Famille, la branche Vieillesse et la branche Recouvrement. Contrairement à ce qu’écrit une journaliste du figaro dans un article datée du 15 Mai, il y a une différence entre risques et branches[2]

Confondre les deux termes relève soit de la méconnaissance de l’histoire de la protection sociale, soit de la diversion pour mieux cacher les vrais enjeux qui sont derrière la création d'un dispositif de solidarité pour un droit à la prise en charge du risque dépendance. (et peu importe sa place dans la hiérarchie) pour prendre véritablement en charge la dépendance :

Enjeux de solvabilisation des populations pour accéder à une offre de service permettant d’être accompagner dans cette perte d’autonomie
Enjeux de qualité de services qu’ils soient à domicile ou en institutions pour vivre dignement cette perte d’autonomie.

Derrière ces enjeux, c’est toute la question de l’effort auquel est prête à consentir la nation pour répondre à ces 2 enjeux, qui est posée.

Nul besoins de faire de la phraséologie sur l’histoire de la sécu pour répondre à ces questions. De manière très pragmatique, 2 rapports sont sur la table avec des propositions précises. Le rapport Libault avec10 Propositions[3] et le rapport El Khomri qui structurent ses propositions autour de 5 grands axes[4]. 2 rapports très complémentaires.

Ces précisions étant apportées pour clarifier le débat, c’est principalement à la question du financement et à celle de la gouvernance qu’il faut s’attaquer.

Le financement

Avant la crise du Covid, l’affectation des sommes prélevées par la CRDS pour alimenter la CADES, (A partir de 2024, date de la fin de la CADES) pour le financement du risque de la perte d’autonomie, avait été évoqué et portée par de nombreuses organisations. Le gouvernement fait un autre choix et s’engage simplement « à réaffecter une recette spécifique supplémentaire au financement de la prise en charge de la dépendance à hauteur de 0,15 point de CSG, soit 2,3 milliards d’euros [5]», à partir de 2024.

Tout le monde sait très bien que ce n’est pas à la hauteur des enjeux. Dans une tribune au Monde du 26 Mai dernier, 150 personnalités estiment que dans les 10 ans qui viennent, l’enveloppe dédiée à la dépendance qui est actuellement de 25 Milliards annuel, puissent progresser de 10 Milliards à échéance de 10 ans, soit un montant de 35 Milliards en 2029[6] et que les moyens supplémentaires doivent être affectés des 2021.

Si une référence à la création de la Sécu peut être pertinente c’est celle de la logique selon laquelle « chacun paie selon ses moyens et chacun reçoit selon ses besoins ». Alors Pourquoi ne pas envisager une contribution sur les patrimoines et les successions pour financer ce nouveau risque. Alors que nous savons qu’une des principales inégalités que connait notre pays est celui des patrimoines, ne pas envisager une contribution de ceux-ci à la solidarité nationale, est un choix qui s’oppose à la solidarité et à l’égalité. Nous savons très bien que les patrimoines vont servir à ceux qui en ont pour contribuer à financer leur perte d’autonomie et celles de leur proche. Ne pas mettre les patrimoines à contribution, c’est en fait, laisser se développer des propositions visant à faciliter une gestion individuelle ou collective des patrimoines permettant à ceux qui en possèdent de l’orienter (dans le cadre de successions ou pas), vers le financement de leur dépendance et celle des leurs. En aucun cas ce système ne permet une plus grande circulation du patrimoine. Seule une contribution progressive sur les revenus du patrimoine permettrait de rebattre les cartes dans la répartition du patrimoine.

Sans aller vers des contributions confiscatoires, ne serait-il pas possible et utile de travailler à des propositions visant à faire participer le patrimoine au-dessus d'un certain seuil. A titre d'exemple au-dessus du seuil d'exemption de droits de succession qui est de 150 000€, une contribution seraient mise en place.

La gouvernance

Que le risque de perte d’autonomie soit géré par la Sécurité sociale peut être un choix. Mais faut-il encore que le débat soit posé comme tel. Ce qui n’est pas le cas.

Alors que la perte d'autonomie nécessite une gestion très intégrée entre le financement, l'offre de service (à domicile ou en établissement) et le médicosocial, penser la gestion de ce risque de façon centralisée, me semble inefficient pour répondre correctement aux besoins. Inefficient avec le risque de reproduire des dysfonctionnements que l'on connait dans le domaine de la santé avec la séparation entre les prérogatives de l’État dans le domaine de l'organisation du système de santé et notamment de l'hôpital et celles de la sécu dans le domaine du financement et dans celui de l'organisation de l’ambulatoire.

Concernant la perte d'autonomie, toute approche en « silo », tant dans la définition de la problématique que dans la gouvernance » serait préjudiciable à une prise en charge de la perte d'autonomie qui par nature nécessite des interactions entre les différents acteurs.

C’est pourquoi, la gouvernance qui s’est mise en place autour de la CNSA, me semble devoir être consolidée et améliorée avec une implication plus grande des acteurs locaux que sont notamment les collectivités locales et le monde associatif du secteur. Bien sûr que des articulations doivent s’opérer avec la Sécurité sociale (qui est un des financeur du risque), dans le cadre d’ARS (qui doivent être rénovées pour tirer leur légitimité de l’association de tous les acteurs locaux et pas seulement détentrices d’un pouvoir central déconcentré).

Gaby BONNAND

[1] Même si la fiscalité s’est fortement développée dans le financement via notamment l’affectation de taxes et la CSG

[2] Le Figaro 15 Mai «Dépendance: la loi sur les rails « Cette nouvelle branche complètera les quatre existantes, qui couvrent la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail ».

[3] https://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/concertation-grand-age-et-autonomie/article/rapport-de-la-concertation-grand-age-et-autonomie

[4] https://www.vie-publique.fr/en-bref/271526-metiers-du-grand-age-pour-un-plan-national-rapport-el-khomri

[5] Projet de loi http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b3018_projet-loi#

[6] https://www.cfdt-retraités.fr/Tribune-Nous-devons-engager-le-pays-dans-la-revolution-de-la-longevite